Jokin de Irala - Aceprensa
11.07.2008
 

Muchas veces los adolescentes reciben mensajes contradictorios en la educación sobre el sexo: primero se les dice que es mejor no tener relaciones sexuales y luego todo se centra en explicarles cómo protegerse si lo hacen. Algunos estudios recientes parecen demostrar que la educación basada solo en la abstinencia no funciona. Pero, igual que en las campañas contra el tabaco o la violencia de género, esto solo significa que hay que hacerlo mejor, no abandonar los esfuerzos.

 

Los adolescentes pueden vivir peligrosamente, y, en la actualidad, la sociedad les brinda muchas oportunidades para hacerlo. Como consecuencia, nos encontramos ante una ola de borracheras juveniles, enfermedades mentales inducidas por drogas, e infecciones de transmisión sexual, por mencionar solamente tres de los excesos a los que los jóvenes pueden verse involucrados.

 

¿Qué sucede con el sexo? ¿Es la abstinencia la mejor elección para los adolescentes, y deberíamos hacer todo lo posible por persuadirles de que se abstengan de la experimentación sexual? ¿O es una meta inalcanzable para la mayoría de los  jóvenes, basada en ideales sobre el amor y el sexo que son simplemente un residuo de épocas pasadas? ¿Hacemos todo lo posible cuando decimos que “está bien no mantener relaciones sexuales”, y, luego, nos pasamos el día explicando a los chicos cómo protegerse si lo hacen?

 

Dos estudios sobre “solo abstinencia”

Estas cuestiones reflejan dos modos de enfocar la educación de los más jóvenes sobre el sexo que, actualmente, parecen estar en conflicto frontal, sobre todo en Estados Unidos, donde el futuro de la financiación gubernamental para los programas de sólo abstinencia pende de un hilo.

 

Como consecuencia, las conclusiones de las investigaciones del entorno, muy politizadas, pueden ser críticas. Dos estudios publicados recientemente sobre el programa de ‘sólo abstinencia’ en Estados Unidos han dado lugar a una serie de titulares que manifiestan que “la educación  en la abstinencia no funciona”. El más reciente de los dos, publicado en la influyente revista British Medical Journal, es el realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, que revisaron 13 estudios científicos en los que se valoraban los programas de abstinencia. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que dichos programas “no eran eficaces”.

 

Los educadores en la abstinencia no deberían desanimarse ante tales resultados. Lo que Kristen Underhill y sus colegas hicieron fue buscar estudios que tratasen sobre el tema de la prevención de la infección por VIH —el punto fundamental en la educación sexual—, y que estuvieran, más o menos, bien diseñados. Sin embargo, dichos estudios constituían una mezcla muy heterogénea, y, aunque los investigadores realizaron un gran trabajo de síntesis del material examinado, sus conclusiones pasaron por alto problemas metodológicos muy serios.

 

Por ejemplo, ¿cómo comparar  programas que oscilan en duración entre 1 sesión y 720 sesiones, o evaluar resultados de forma fiable cuando hay tasas de abandono del 5 al 45%? Dados estos problemas, el número total de jóvenes con los que se llevaron a cabo los estudios revisados —1 5.940— no tiene especial relevancia, aunque se haga referencia a dicho número para dotar de más autoridad al análisis.

 

¿Eficaces o no?

A pesar de estas deficiencias, sin embargo, los científicos de Oxford afirman rotundamente que “la evidencia del análisis sugiere que los programas de ‘sólo abstinencia’ que intentan prevenir la infección por VIH no son eficaces”. Y esta afirmación es corroborada por una editorial amiga en el BMJ que, con relación a los 13 estudios examinados, considera que son “notablemente consistentes” cuando sugieren que los programas de ‘sólo abstinencia’ no aumentaron ni la abstinencia sexual primaria ni la secundaria.

 

Incluso, los editorialistas van más allá, diciendo que: “En contraste con los programas de ‘sólo abstinencia’, aquéllos otros que promueven el uso de condones reducen enormemente el riesgo de contraer el VIH”. Y, para apoyar dicha afirmación, citan tres artículos, dos de los cuales datan de finales de los 90. El editorial termina argumentando que el dinero no debería ser gastado en programas de ‘solo abstinencia’, sino más bien en programas que promuevan el uso del condón.

 

Desconozco bajo qué criterios se excluyeron otros trabajos que mostraban lo contrario, antes de realizar estas afirmaciones. Por ejemplo, los resultados de un ensayo que se realizó en Uganda señalaban un aumento en las conductas de riesgo para el VIH en el grupo de intervención, donde se promovía el uso y el suministro del condón.

 

A la luz de los problemas con los que se topó el equipo de Oxford, quizás habría sido más prudente decir que no había evidencia de que los 13 programas concretos de ‘sólo abstinencia’ que ellos revisaron hubiesen dado mejores resultados que las alternativas evaluadas. Esto no significa que “la promoción de la abstinencia no funciona”, que es lo que algunos medios están intentando transmitir a la gente.

Siempre es mejor evitar riesgos que reducir riesgos, y los mensajes deberían adecuarse  a los grupos específicos a los que van dirigidos.

 

Mensajes contradictorios

 

En cualquier caso, la verdadera cuestión no es si esos programas son eficaces o no. Lo que realmente importa es saber si nos estamos planteando las preguntas correctas con relación a estos programas. ¿Cree alguien, realmente, que es posible cambiar cualquier conducta humana con una docena de clases en la escuela si los padres, en casa, los programas de la televisión, las películas, las revistas para jóvenes, las autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en general, transmiten el mensaje contrario?

 

Pensemos en la llamada violencia de género, el sexismo, la discriminación, el fracaso escolar, la falta de ejercicio, la comida basura, el problema de la bebida y de la conducción, del tabaco y de otro tipo ‘de drogas. ¿Cambiarían estas conductas una docena de clases impartidas, si en todas partes el mensaje fuese diferente?

 

La pregunta para estas cuestiones es “cómo” podemos transmitir los mensajes correctos, y no “si” deberíamos transmitirlos. Si un programa cuya finalidad es prevenir la violencia de género no tiene éxito, sería un gran error concluir que “la educación contra la violencia no es eficaz. Dado que ese programa concreto ha fallado, lo que tendríamos que pensar, más bien, es en la manera de hacerlo mejor, o, al menos, en cómo podríamos conseguir que dicho programa tuviese éxito”.

 

No olvidemos que muchos programas anti-tabaco tienen poco éxito, y, sin embargo, nadie duda que debemos prevenir el tabaquismo en los jóvenes. ¿Esperamos, realmente, que la ‘promoción de la abstinencia’ a lo largo de unas pocas clases pueda resultar eficaz en una sociedad en la que muchos medios de comunicación est án transmitiendo exactamente el mensaje contrario? La cuestión es: ¿Creemos, realmente, que la abstinencia es una buena elección para nuestros jóvenes, y queremos, realmente, fomentar la abstinencia?

 

La educación del carácter

No soy, necesariamente, un defensor de los programas de ‘sólo abstinencia’. Al menos, no para los adolescentes mayores. Personalmente, creo que a verdad es lo mejor que podemos dar a nuestros jóvenes para ayudarles a que elijan mejor y de manera más saludable. Pero deberíamos fortalecerlos también para que puedan hacer las mejores elecciones, y, en lo que se refiere a las conductas, la educación del carácter es fundamental.

 

No podemos limitarnos a darles información y eslóganes; debemos ayudarles a interiorizar los buenos valores, así como a desarrollar las aptitudes, o las costumbres, que se corresponden con éstos. Y éste no es el trabajo de un programa concreto.

 

Siempre es mejor “evitar riesgos” que “reducir riesgos”, y los mensajes deberían adecuarse a los grupos específicos a los que van dirigidos. Existe una evidencia epidemiológica firme en favor de la estrategia de prevención ABCAbstinencia, Basarse en la  fidelidad, y uso del Condón. La abstinencia y la monogamia mutua son mejor para evitar el riesgo, mientras que los condones pueden reducir, aunque nunca eliminar del todo el riesgo.

 

Un documento de consenso publicado por The Lancet en 2004 hacía hincapié en la importancia de priorizar mensajes de llamamiento a posponer la iniciación sexual en los jóvenes, o a la vuelta a la abstinencia para los que mantenían relaciones esporádicas. En el caso de que se optase por mantener relaciones sexuales, el consenso priorizaba el mensaje de la monogamia mutua. Y, para aquellos que elegían no aceptar ‘A’ ni ’B’, el documento señalaba que se les debía informar de que, con la opción C, se reducía el riesgo de infección, aunque nunca se eliminaba totalmente.

 

Programas de abstinencia son útiles

Los firmantes del consenso Lancet consideraban que no era acertado que las políticas de salud pública diesen el mismo tipo de prioridad a un mensaje (el uso del condón) a adolescentes que no han empezado a ser sexualmente activos y a personas que se dedicaban al comercio del sexo. Se debe transmitir toda la verdad, pero los programas llamados de ‘abstinencia plus’, porque añaden información sobre el preservativo, tienen que  estar ‘centrados en la abstinencia’, y no ser solamente programas que ponen la información sobre el condón y la promoción de la abstinencia en el mismo nivel. Hay evidencias que muestran que los programas centrados en la abstinencia son útiles.

Si un programa cuya  finalidad es prevenir la violencia de género no tiene éxito, sería un gran error concluir que la educación contra la violencia no es eficaz.

 

Por otro lado, si la promoción del uso del condón (reducción de riesgo) no se lleva a cabo de forma cautelosa, en realidad, puede fomentar una falsa sensación de seguridad en los jóvenes, así como, paradójicamente, conducir a un aumento de las conductas de riesgo y su vulnerabilidad.

Por ejemplo, la iniciación sexual a una edad temprana, mayor número de parejas sexuales. Este fenómeno se conoce como “compensación de riesgo”. En ningún país africano se ha conseguido reducir la incidencia del VIH con programas basados exclusivamente en la promoción del condón, mientras que aquellos países que han integrado ‘A’ y ‘B’ en programas nacionales integrales han logrado reducir la incidencia del VIH.

 

¿Qué queremos transmitir?

Nuestro principal problema consiste en decidir qué queremos transmitir a nuestros jóvenes. Es poco probable que un programa ayude a cambiar las conductas de riesgo, a menos que se dé información verdadera a los jóvenes, y a menos también que se les fortalezca con habilidades necesarias para la vida, como sucede a través de la educación del carácter. Pero difícilmente podremos conseguirlo si la sociedad en general, y, especialmente, las autoridades educativas y sanitarias no realizan un verdadero esfuerzo para transmitir mensajes coherentes a los grupos específicos a los que van dirigidos, ayudando, de ese modo, a que los padres puedan realizar también su tarea educativa en el hogar.

 

¿Estamos preparados para transmitir lo que es mejor para nuestros hijos, así como para confiar en su capacidad para tomar la decisión correcta? ¿O deberíamos decidir por ellos, de manera pesimista y condescendiente, que no pueden conseguir evitar riesgos, y que no tienen otra elección que reducir riesgos?

 

El ejemplo de tabaco y la marihuana

Para acometer acciones de salud pública que sean realmente efectivas, es muy ilustrativo volver la vista a la historia de las estrategias que se han ido desarrollando frente al tabaco. Es una larga historia de más de 40 años plagada de fracasos. El enemigo de la salud pública era una fuerte industria tabacalera que quería proteger celosamente sus ganancias. Durante 40 años la industria del tabaco ganaba y la salud pública perdía. Sólo cuando se adoptó una estrategia de riesgo cero, sin limitarse a la reducción de daños, es cuando se empezaron a contabilizar logros importantes.

Este precedente es un buen argumento para que las acciones de salud pública no se centren en el preservativo (reducción del daño), sino en la promoción de la castidad (abstinencia en los jóvenes, monogamia estable en las parejas) que son las estrategias de riesgo cero.

 

Del mismo modo, la actitud parcialmente transigente con un comportamiento insano que se mantuvo durante décadas respecto a las drogas se ha visto a la larga que sólo cosechaba frutos amargos. Así, la salud pública parecía estar preocupada sólo por reducir el daño pero no en eliminarlo, y hacía frente sólo a la droga dura (sobre todo heroína inyectada), mientras era tolerante con las mal llamadas “drogas blandas” (marihuana, hachís, anfetaminas, drogas de síntesis). Hoy día hay acuerdo universal en la comunidad científica en que la marihuana y el hachís producen un grave daño psicológico, son factores causales de psicosis. Lamentablemente España está a la cabeza de Europa en su consumo y cunde la alarma por el galopante aumento de casos de psicosis asociados a cannabis. Son ejemplos para escarmentar.

Es contradictorio que un programa de prevención lance a los jóvenes por una parte el mensaje de que vivan la abstinencia del sexo pero a la vez les esté hablando de cómo protegerse cuando tienen sexo. Muchas veces se invierten los términos y se da por hecha la derrota del primer mensaje (abstinencia) para centrarse abundantemente en el segundo. Está claro que está actitud ambigua y conformista, que sólo pretende reducir el daño pero no eliminarlo, no tiene lugar en la prevención del tabaquismo o del uso de drogas. ¿Por qué se tolera en cambio en los problemas relacionados con la sexualidad precoz o promiscua?

 

Hay estrategias de reducción de daño (fomento o reparto de preservativos) que insisten en seguir llamándose programas de sexo “seguro” (safe sex). Esto no es cierto. Se entiende que es seguro aquello que no tiene riesgos. En todo caso, podrían llamarse estrategias de sexo “más seguro” (safer sex), pues sólo reducen el riesgo, pero no lo eliminan.

Un motivo históricamente importante del fracaso de la salud pública en su lucha frente al tabaco fue dejar- se seducir por varios espejismos. El más peligroso fue precisamente la  creencia de que los “safer cigarettes” (cigarrillos más seguros) iban a lograr una reducción del daño. Resulta instructivo comprobar el paralelismo que tiene este error con el que se está cometiendo ahora respecto a las infecciones de transmisión sexual, los embarazos imprevistos y los abortos en adolescentes.

 

Al igual que se incurrió entonces (años 70 y 80) en el lamentable espejismo de pensar que un cigarrillo más seguro contentaría a la poderosa industria del tabaco y evitaría a la vez el daño sanitario, ahora se postula el sexo más seguro que resultaría complaciente frente a la industria del sexo y aparentemente favorecería a la salud pública.

Va pasando el tiempo y se va apreciando que este planteamiento conformista de la reducción de daño resulta contraproducente. Se observan situaciones absurdas. Por ejemplo, se está dando el mismo mensaje (sexo más seguro, uso de condones) a una persona que comercia con el sexo que a un chico de 12 años. Pero las tasas de infecciones de transmisión sexual siguen creciendo cada año en España, lo mismo que los embarazos imprevistos y el número de abortos.

 

Jokin de Irala
Profesor titular de Salud Pública en la Universidad de Navarra y Doctor en Salud Pública (Universidad de Massachusetts).